Zorgverzekeraar mag indicatie inhoudelijk beoordelen

Gerelateerde afbeelding

De professionele autonomie van een zorgaanbieder betekent niet dat een  zorgverzekeraar niet mag controleren of aan alle voorwaarden van de dekking is voldaan. De zorgverzekeraars hebben namelijk in het huidige zorgsysteem een controle- en – regietaak die een inhoudelijke beoordeling met zich meebrengt.
Naast medisch-inhoudelijke criteria speelt daarbij ook de doelmatigheid een belangrijke rol. Bij doelmatigheid gaat het om de meerwaarde van een behandeling, met andere woorden, om een gunstige prijs/ prestatieverhouding.
Het gemotiveerde standpunt van de indicerend arts van de zorgaanbieder wordt tot uitgangspunt genomen, maar de zorgverzekeraar mag en moet dit standpunt controleren. Dat de zorgverzekeraar van een zorgaanbieder mag verlangen dat deze, namens de verzekerde, voldoende concrete en toetsbare uitleg geeft over de passendheid van een behandeling, betekent niet dat de zorgverzekeraar ‘op de stoel van de arts’ gaat zitten. Het gaat om alle informatie die de zorgverzekeraar nodig heeft om te kunnen beoordelen of er een vergoedingsrecht bestaat en dus ook of de behandeling doelmatig is.

Dit is de conclusie van de Rechtbank Midden-Nederland in het vonnis van 19 juli 2019 in een kort geding dat OCA had aangespannen tegen zorgverzekeraar Zilveren Kruis.

Bron: Rechtbank Midden-Nederland

Facebook
LinkedIn
TWITTER